Внутрішньокістковий доступ: опис процедури, особливості, показання

У медичній практиці, частіше на догоспітальному етапі, зустрічаються Невідкладні стани, що загрожують життю хворого, і вимагають внутрішньовенного вливання розчинів або введення лікарських препаратів. На жаль, в деяких випадках здійснити венозний доступ неможливо і доводиться користуватися запасним методом: внутрішньокістковим доступом. На сьогоднішній день набором для такого виду вливання оснащена будь-яка машина швидкої допомоги. Крім догоспітального етапу, цей спосіб активно практикується в педіатрії та реанімації. Що це за метод? Як відбувається проведення внутрішньокісткового доступу, які показання та протипоказання?

Кістковий кровообіг

Будь-яка кістка постачається кров`ю і має венозні сплетення, які є дренажною системою в центральний кровообіг. Головний плюс в тому, що швидкість інфузії приблизно дорівнює швидкості вливання через центральну вену і навіть вище. Так через великогомілкову кістку темп введення досягає до 3 літрів на годину, а через плечову-до 5 літрів. Теоретично, виконання внутрішньокісткового доступу з подальшим вливанням може бути через будь-яку велику кістку. Сучасні пристрої створені для різних точок доступу, включаючи грудину.

Абсолютні протипоказання

• Травма в проксимальному відділі кістки по відношенню до внутрішньокісткового доступу. При проведенні інфузії є шанс виходу рідини з судинного русла. Такий варіант перебігу подій може призвести до компартмент-синдрому.
• Місцевий запальний процес. При його наявності в точці доступу є ризик занесення інфекції в кісткову тканину з подальшим її запаленням (остеомієліт).

Відносні протипоказання

Протез може стати перешкодою для внутрішньокісткового доступу. При поповненні пункції може статися його пошкодження з подальшим погіршенням його функцій, також відбудеться поломка системи для пункції.

Точки доступу

На сьогоднішній день є основні місця, в які найчастіше і проводиться інфузія, так як багато пристроїв анатомічно обмежені.

• Головка плечової кістки. Точка знаходиться на сантиметр вище хірургічної шийки і на 2 сантиметри латеральніше сухожилля біцепса. Введення голки проводиться під кутом 45 градусів.

• Великогомілкова кістка. Потрібне нам місце знаходиться в області великогомілкової горбистості. Її можна знайти на 1-2 сантиметри нижче надколінка і на 2 сантиметри медіальніше його. Голка вводиться під кутом 90 градусів.

• Грудина. Точка знаходиться приблизно на 2 см нижче яремної вирізки. Голка вводиться під 90 градусів по відношенню до грудини.

Види пристроїв

Ручний троакар-один з найдешевших і простих пристроїв в плані техніки проведення внутрішньокісткового доступу. В даному випадку пункція проводиться вручну, тому для виконання цієї маніпуляції потрібен великий досвід практикуючого. Введення голки відбувається вкручують рухами і вимагає достатньої фізичної сили при роботі з дорослими пацієнтами.

Швидкий стернальний доступ (грудної). Система, яка включає в себе пістолет, вже оснащений клинками і інфузійними трубками. Для проведення внутрішньокісткового доступу пристрій направляють на потрібну ділянку попередньо обробленої шкіри, допомагаючи другою рукою, так як повинна бути достатня фізична сила, щоб проткнути рукоять грудини.

Далі пристрій зміщується і внутрішньокістковий катетер залишається введеним. Якщо необхідна аспірація крові, то перед цим слід ввести 10 мл фізіологічного розчину в систему. Для того щоб витягнути пристрій, слід від`єднати всі інфузійні трубки, прибрати захисний обтічник і перпендикулярно грудині витягнути внутрішньокістковий катетер, прикриваючи рану стерильною марлевою серветкою.

Пістолет призначений для доступу великогомілкової і плечової кістки. Проводиться обробка шкіри безпосередньо перед пункцією, під кутом 90 градусів наводиться пістолет в точку доступу. При впевненості в правильному положенні, зняти пістолет з запобіжника і ввести голку. Поява кісткового мозку в канюлі показує правильне положення голки. Після пункції слід промити систему 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Видалення доступу проводиться обертовими рухами з подальшим закриттям рани стерильною марлевою серветкою.

Дриль-найпоширеніший спосіб з усіх через нескладної техніки внутрішньокісткового доступу. Пристрій складається з маленької дрилі і голки, що кріпиться до неї за допомогою магніту. У набір входять голки різних розмірів для всіх груп пацієнтів.

Для людей з ожирінням існують довші голки для компенсації надлишку жирових відкладень. Проведення доступу починається з вибору місця пункції і обробки шкіри. Кінцівка фіксується другою рукою під час забезпечення внутрішньокісткового доступу в момент проходження голки через шкіру і м`які тканини.

"Просвердлювання" відбувається до тих пір, поки не відбудеться зниження опору. Після цього відкручується дриль, канюля залишається в кістки, а поява кісткового мозку підтверджує правильність положення системи.

Далі приєднується інфузійна система і, як зазвичай, промивається 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Видаляється сильним тягне рухом з обертанням за годинниковою стрілкою. При скруті можна використовувати голкотримач.

Больовий синдром

Проведення внутрішньокісткового доступу, особливо в великогомілкову кістку, як правило, - болюча процедура. Сама кістка не має больових рецепторів, тому пункція в більшості випадків болюча тільки при проколі шкіри і підшкірно жирової клітковини. Однак при введенні рідини реагують внутрішньокісткові рецептори і пацієнт, перебуваючи у свідомості, може відчувати досить сильний біль. При відсутності алергічного анамнезу рекомендовано введення 2-відсоткового розчину лідокаїну перед інфузійною терапією.

Ускладнення

Ускладнення після проведення внутрішньокісткового доступу найчастіше відбуваються через неправильну техніки його виконання: може статися така ситуація, як кровотеча. Воно може привести до розвитку компартмент-синдрому, що є причиною збільшення внутрішньофасціального тиску, що в подальшому здатне викликати зниження кровообігу в тканинах.

Також є високий ризик розвитку остеомієліту (запалення кісткової тканини). Він в рази підвищується при постановці системи більш ніж на добу. Наступним, більш рідкісним, але не менш небезпечним, є пошкодження сусідніх структур. Наприклад, при проведенні доступу в грудині можливий варіант розвитку пневмотораксу, пошкодження великих судин з подальшим розвитком внутрішньої кровотечі.

Дана система є досить зручною і легкою для проведення, в якійсь мірі навіть легше постановки внутрішньовенного доступу. Багато лікарів не визнають даний метод через ризик розвитку ускладнень. Але, як кажуть, переможців не судять, адже остеомієліт-це більш гуманно, ніж прирікати пацієнта на смерть.