Доказова медицина: що це таке, ефективність і принципи лікування

Доказова медицина-це розділ науки, що пропонує використовувати тільки ті діагностичні методи і лікування, які підтвердили свою ефективність в наукових дослідженнях. У країнах Європи і США протягом 20-25 років використовується доказовий підхід до медицини, що дозволило підвищити її ефективність і безпеку для пацієнтів. У Росії перехід на принципи доказової медицини відзначається лише в останні кілька років.

Загальна інформація

Лікарі до 70 - х років минулого століття при призначенні обстеження і виборі лікування спиралися на власний досвід і думки колег. Це призводило до того, що в медицині з`являлися дивні підходи до терапії. Наприклад, кашель і болі у дітей пропонували лікувати за допомогою героїну, а для усунення шизофренії пацієнтів відправляли до стоматолога.

Лікарі та пацієнти бачили, що ефективність підходу, заснованого на особистому досвіді, низька. У другій половині XX століття з`являється доказова медицина, яка в зарубіжній літературі називається evidence based medicine (медицина, заснована на доказах). Основний принцип-використовувати для лікування тільки той список препаратів і методи, які показали високу ефективність і безпеку під час клінічних досліджень. На сьогодні, це "золотий стандарт" медицини.

У Росії науковий підхід до лікування захворювань поширений в окремих лікувальних і навчальних закладах. Велика кількість лікарських засобів, БАДів і процедур не мають доказової бази своєї ефективності та безпеки.

Про доказову медицину

Доказова медицина не є самостійною частиною медицини. Це звід правил проведення медичних досліджень, який був сформований в кінці XX століття. Його дотримуються при проведенні лабораторних, доклінічних і клінічних випробувань будь-яких медикаментів і лікувальних процедур.

У сучасній медицині використовується три міжнародні стандарти:

• Належна лабораторна практика (Good laboratory practice), що регулює роботу з лікарськими засобами поза організмом людини, наприклад, дослідження на лабораторних тваринах та ін.
• Належна клінічна практика (Good clinical practice), що вказує на те, яким чином повинні проходити клінічні випробування медикаментів.
• Належна медична практика (Good medical practice). Регулює використання ліків і лікувальних процедур у пацієнтів.

Три стандарти описують принципи доказового підходу до медицини без урахування етичних та організаційних моментів. Завдяки їх використанню ефективність і безпеку лікування можна порівняти математично, зіставляючи два відомих підходи або використовуючи в якості контролю плацебо.

Ефект плацебо-це психологічне явище, при якому препарат-пустушка призводить до клінічного ефекту, наприклад, зникнення болю у людини. В середньому плацебо працює у 25% психічно здоровий людина. У деяких людей, які мають тривожні розлади, він досягає 60 % і більше. Це призводить до того, що після призначення лікування пацієнту лікар не може бути впевнений в тому, що одужання пов`язане з використовуваним лікарським засобом. Для виключення плацебо-ефекту клінічні випробування будь-якого медикаменту проводяться з точки зору доказової медицини.

Ефективність лікування

Ступінь доказовості у конкретного лікувального методу може відрізнятися. Найлегше це зрозуміти на прикладі зміни лікарського підходу до лікування грипу. Думка фахівців розділена: хтось вважає, що вірусну інфекцію слід обов`язково лікувати, а хтось, що вона проходить самостійно. У Росії і зарубіжних країнах існує мало препаратів для лікування грипу, що мають доказову базу. Лікарі, які дотримуються доказової медицини, не призначають їх всім пацієнтам з підозрою на грип, а при виборі лікування грунтуються на клінічній картині і лабораторних дослідженнях: мазок з носа і експрес-тести на грип. Також враховуються ступінь тяжкості захворювання, протипоказання до призначення та оцінюються можливі ризики. Говорячи про доказовість, фахівці виділяють два поняття: клас рекомендації і рівень доказовості. Рівнів всього три: А, В і з. Докази рівня А мають найбільше значення для вибору лікування. Такі дані отримують при проведенні одиночного або множинних великих рандомізованих клінічних досліджень. Вони « "золотий стандарт" наукового підходу до медицини.

Рандомізоване клінічне дослідження засноване на поділі пацієнтів на 3 групи: контрольну (досліджується плацебо), експериментальну (перевіряють новий препарат) і групу порівняння (використовують стандартний метод терапії). Слово "рандомізовані" означає, що хворі були розподілені між ними випадковим чином, а не дослідниками. Також, в рандомізованому дослідженні використовують метод засліплення-людина не знає, отримує він пустушку або медикамент. В результаті фахівці можуть перевірити наявність ефекту плацебо, а також порівняти з ним ефективність розроблюваного препарату. Найбільший рівень доказовості у досліджень з подвійним осліпленням, коли ні лікар, ні людина не знають про тип проведеної терапії. Аналізом результатів займається інший дослідник.

Рівень доказовості В відповідає дослідженням, в яких був відсутній випадковий розподіл пацієнтів по групах, або їх число було невеликим. Якщо докази засновані на одиничних дослідженнях або на досвіді лікаря, то вони мають рівень доказовості з.

Клас рекомендацій визначає те, як фахівці в конкретній області ставляться до даного методу лікування. Якщо препарат довів свою ефективність в рандомізованих дослідженнях і фахівці згодні з його застосуванням, то він має перший клас. Клас доказовості при цьому-I. Якщо думка експертів не однозначна, то використання препарату має II клас. При цьому є градація доказовості:

• IIa-велика частина досліджень і лікарів підтверджують ефективність засобу.
• IIb-докази та позитивні думки поодинокі. У цьому випадку ризик застосування препарату перевищує можливу користь від його призначення.

Визначає клас рекомендації та ступінь доказовості спеціалізовані організації - Всесвітня організація охорони здоров`я, Міжнародне товариство кардіологів та ін. Вони випускають для лікарів керівництва, в яких зібрана інформація по методам лікування.

Доказова медицина в Росії

Підходи до охорони здоров`я відрізняються в окремих країнах, наприклад, в Росії і країнах СНД основи доказової медицини використовуються лише окремими лікувальними закладами і лікарями. Доктора, наступні принципам доказової медицини, активно займаються просвітницькою роботою серед колег. Однак, як показує практика, принципами науковості в призначенні лікування користується невеликий відсоток фахівців. Особливо яскраво це простежується у віддалених містах і населених пунктах, де доступ до сучасних освітніх матеріалами для медичних працівників утруднений.

Подібний підхід призводить до того, що система сертифікації лікарських засобів має певні дефекти. Наприклад, будь-який закордонний препарат, перш ніж потрапити на російський ринок, повинен пройти сертифікацію в російських організаціях. Рівень їх наукової перевірки нижче, ніж в зарубіжних центрах сертифікації, але обов`язковий.

При цьому, в Росії існує велика кількість ліків, які не мають високого рівня доказовості. Це препарати, які пройшли окремі клінічні дослідження без рандомізації та перевірки з плацебо. Відсутність суворого підходу до доказової бази призводить до збільшення числа подібних засобів у вітчизняній медицині.

Як пацієнту оцінити призначене лікування?

Закон "Про основи охорони здоров`я громадян в Російській Федерації" вказує на те, що остаточне рішення з приводу свого лікування приймає сам хвора людина. Доктор повинен обгрунтувати і переконати пацієнта в правильності призначення або підібрати аналоги лікувального методу.

Основний спосіб зрозуміти правильність підібраного лікування-проконсультуватися з іншим фахівцем, отримавши другу думку. Лікарі, які використовують підходи і ліки доказової медицини, допоможуть виключити неіснуючі діагнози, наприклад досить поширені в сучасній практиці дисбактеріоз кишечника, вегетосудинну дистонію та інші. Важливо відзначити, що відмовлятися від послуг лікаря, який використовує підходи до лікування, засновані на особистому досвіді, не слід. Необхідно обговорити з ним майбутню терапію, обговорити методи доказової медицини.

Перевірити призначене лікування можна за допомогою клінічних рекомендацій, що випускаються професійними асоціаціями в Росії, а також використовуючи авторитетні ресурси, наприклад, сайт Всесвітньої організації охорони здоров`я. Якщо лікарський засіб, який рекомендує лікар, в них відсутній, то слід проконсультуватися з іншим фахівцем.

Правильна діагностика

Раціональне призначення лікування і використання медикаментів можливо тільки при правильному діагнозі. Діагностика захворювань проводиться за певними алгоритмами, які дозволяють виключити патології зі схожими діагнозами.

У нашій країні існує кілька проблем, що перешкоджають раціональному підходу до лікування захворювань.

Перша проблема-тривалість лікарської консультації. Стандарт надання медичної допомоги вказують, що прийом одного пацієнта не повинен перевищувати 12 хвилин. За цей час фахівець не встигає зібрати всі скарги людини і провести детальний огляд.

Друга проблема-неправильний порядок призначення діагностичних тестів. Наприклад, хворим з головними болями часто відразу призначають магнітно-резонансну томографію (МРТ). Цей метод дозволяє визначити тільки вузький спектр захворювань і не повинен використовуватися першим в обстеженні пацієнтів. Є винятки, наприклад поєднання головного болю з випаданням неврологічних функцій. В цьому випадку симптоматика відповідає пухлинних поразок, які виявляються за допомогою МРТ. Його призначення прискорює постановку правильного діагнозу.

Третє проблемою є використання методів діагностики, які не мають доказів своєї ефективності. Класичний приклад-іридодіагностика, коли захворювання виявляється на підставі змін райдужки очей.

Вибір лікування-завдання, що вимагає спільної роботи лікаря і пацієнта. Використання підходів доказової медицини дозволяє забезпечити високу ефективність і безпеку лікування. Хворим при зверненні за медична допомога варто порекомендувати отримувати другу думку у кількох фахівців. Відгуки про доказову медицину в провідних лікувальних установах позитивні.