Хірургічний сепсис: класифікація, діагностика та клінічні рекомендації

У статті мова піде про одне з найнебезпечніших ускладнень післяопераційного періоду - хірургічному сепсисі. Зараження крові гнійною інфекцією відбувається через потрапляння в кров шкідливих мікроорганізмів. Імовірність розвитку сепсису зростає при значному ослабленні захисних сил організму.

Дане захворювання виникає при наявності гнійного вогнища будь-якої локалізації. Спровокувати хірургічний сепсис здатні абсцеси, флегмони, фурункули, мастит та інші патології. Клінічна картина при зараженні крові залежить від форми і стадії хвороби.

Значення терміна

Аж до середини минулого століття боротьба з цим захворюванням майже в 100 % випадків закінчувалася ураженням медицини. І сьогодні під сепсисом розуміють важкий загальний інфекційний процес з високим ризиком летальності. При зараженні крові гострої або хронічної форми в організмі стрімко поширюється бактеріальна, вірусна або грибкова флора.

На даний момент діагностування загальної гнійної хірургічної інфекції (сепсису) проводять на ранніх стадіях, що дозволяє своєчасно почати лікування і купірувати процес розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів.

Причини і збудники сепсису

Викликати це захворювання може що завгодно. Серед бактерій, які найчастіше запускають гнійно-інфекційні процеси в організмі, варто відзначити:

• стрептокок;
• стафілокок;
• протей;
• синьогнійну паличку;
• кишкову паличку;
• энтеробактер;
• клебсиеллу;
• ентерокок;
• фузобактерії.

На тлі мікотичної інфекції хірургічний сепсис розвивається набагато рідше. Але в дев`яти з десяти випадків грибкового ураження крові причиною виявляється дріжджоподібний грибок кандида, який викликає молочницю і помилково вважається нешкідливим.

Як правило, віруси не є прямою причиною хірургічного сепсису. Збудники даного типу не здатні формувати гнійні вогнища. При цьому віруси можуть значно послабити імунну систему, тому на бактеріальні інфекції захисні функції організму не спрацьовують.

Медіатори запалення

Без проникнення збудників хірургічний сепсис сам по собі не виникає. В цей же час бактеріальне ураження не єдина умова для виникнення хвороби. Більшою мірою не мікроби провокують важкі порушення і призводять до незворотних наслідків. Причина криється в самозахисних механізмах організму, який реагує на патогенну флору занадто виражено. В результаті реакція виявляється настільки сильною, що відбувається ураження власних тканин.

А оскільки будь-який інфекційний процес супроводжується запаленням, не уникнути виділення особливих біологічно активних речовин в кров. Вони називаються медіаторами запалення і перешкоджають нормальному кровообігу, пошкоджують судини, викликають збій в роботі внутрішніх органів.

Отже, в поняття патогенезу хірургічного сепсису закладено не тільки інфікування організму. Це захворювання є запальною реакцією самого організму, що виникає у відповідь на зараження бактеріями. У одних людей вона може бути виражена в слабкому ступені, У інших-в більш сильною, що залежить від індивідуальних особливостей. Саме тому при ослабленні імунітету збудником хірургічного сепсису є не тільки хвороботворні мікроби, а й умовно-патогенні мікроорганізми, які в нормі не завдають ніякої шкоди (наприклад, молочниця), а при описаних умовах стають інфекційним агентом.

Види захворювання

Єдиної класифікації хірургічного сепсису не існує. У своїй практиці лікарі використовують найбільш підходящий, на їхню думку, показник для визначення виду хвороби. Найчастіше зараження крові розрізняють по етіології, тобто за типом збудника, який буває:

• грампозитивним або грамнегативним;
• аеробні або анаеробні;
• микобактериальным або полибактериальным.

В окремі групи виділяють класифікації хірургічного сепсису, спровокованого представниками стафілококових, стрептококових, колібаціллярних та ін.

Ще одне підстави для визначення різновиду хвороби-це локалізація первинного вогнища, вхідних шляхів інфекції. Якщо причиною зараження крові послужило втручання при гнійної ангіні, говорять про тонзіллогенном вигляді сепсису. Також виділяють отогенний, одонтогенний, уриногенітальний та інші види хвороби. Даний спосіб класифікації хірургічного сепсису дозволяє зробити припущення про походження захворювання. Якщо ж вхідні шляхи інфекції невідомі, сепсис називають криптогенним.

В перебіг хвороби виділяють гострий, хронічний і блискавичний. Якщо при гострому хірургічному сепсисі на порятунок пацієнта є приблизно 3-4 дні, то при блискавичній формі-не більше доби. Для хронічної форми захворювання властиві рецидиви і ремісії протягом декількох місяців або років.

Форми і стадії

Медики розрізняють кілька ступенів тяжкості захворювання:

• перша-сепсис;
• друга-важкий сепсис;
• третя-септичний шок.

Головна відмінність звичайного сепсису від важкого полягає у відсутності дисфункції внутрішніх органів. При важкому сепсисі з`являються симптоми органної недостатності, які при відсутності лікування або його неефективності наростають, в результаті чого друга ступінь переходить в третю. Септичний шок відрізняється від важкого сепсису гіпотензією, що не піддається корекції, і поліорганної дисфункцією на тлі важкого поширеного ураження кровоносних судин і метаболічних порушень.

На початковій стадії зараження крові, яку медики називають гнійно-резорбтивної лихоманкою, спостерігаються великі гнійні вогнища і температура тіла вище 38 ° З протягом семи днів після розтину гнійника. При цьому результати аналізу крові можуть бути в межах норми. Якщо медична допомога чи не буде надана на даному етапі, захворювання перейде в наступну стадію-септикотоксемію. В даному випадку бакпосев крові покаже перші зміни. Для успішного лікування септикотоксемії потрібно близько двох тижнів. Контрольні аналізи крові проводять для підтвердження лікування.

Про перехід даної стадії в наступну, в септицемію, свідчить стійка лихоманка і позитивні результати бакпосева крові. На відміну від септикопіємії, чергової форми захворювання, відсутні метастатичні гнійники.

Окремо виділяють хронічний сепсис, при якому посіви крові можуть залишатися нестерильними протягом тривалого часу. У пацієнта в анамнезі відзначається наявність гнійних вогнищ. Протікає хронічна форма зараження крові менш агресивно, періодично відзначаючись підвищенням температури, погіршенням самопочуття, а іноді і появою нових метастатичних гнійників.

Сепсис як ускладнення захворювань

Зараження крові може виникнути на тлі практично будь-якого інфекційно-запального захворювання. Особливістю хірургічної форми захворювання є те, що розвивається вона внаслідок інвазивного втручання. Сам поширені причини хірургічного сепсису:

• хвороби сечостатевої системи;
• рани і гнійні ураження на шкірі, опіки;
• остеомієліт (ураження кісткових тканин);
• важкі форми ангіни, отиту, гаймориту;
• інфікування під час операції, пологів;
• термінальна стадія раку;
• СНІД;
• інфекційно-запальні процеси черевної порожнини, перитоніт;
• аутоімунні захворювання;
• пневмонія, застійні явища в легенях.

Виявлення початкової хвороби, яка спричинила отруєння крові – є великою удачею. Залежно від причини, застосовуються ті чи інші принципи лікування хірургічного сепсису. Клініка хвороби також відіграє роль у діагностиці сепсису. Якщо в ході лабораторного дослідження ніяких збудників в організмі хворого не виявляють, ставиться діагноз " криптогенний сепсис».

Чи можна заразитися від хворого

Пацієнти з сепсисом не заразні і не становлять небезпеки для оточуючих, на відміну людей з септичної формою важкої інфекції (наприклад, сальмонельозу, менінгіту, скарлатини). В цьому випадку ризик заразитися при контакті з хворим набагато вище. Але при септичній формі лікарі не ставлять діагноз "сепсис" , навіть якщо симптоми хвороби схожі з ознаками зараження крові.

У деяких пацієнтів збудником даного захворювання можуть виявитися власні кишкові бактерії. Вони населяють стінки кишечника кожного здорової людини, тому такий вид сепсису не відноситься до інфекційних. Крім того, заразитися таким видом захворювання від іншої людини неможливо.

Типові симптоми

Клініку хірургічного сепсису можна розпізнати не тільки по тяжкості симптомів, але і по швидкості прогресування хвороби. Недуга може розвиватися блискавично, протягом 1-2 днів, при цьому в самий пік хвороби може зовсім не бути високої температури: це пов`язано з мінливістю інфекційних агентів або тривалим прийомом антибіотиків. Перебіг хірургічного сепсису багато в чому залежить від первинного вогнища і типу збудника, але все ж варто відзначити симптоми, характерні для будь-якого різновиду зараження крові:

• сильний озноб;
• постійне підвищення температури тіла, що має хвилеподібний характер, що пов`язано з поширенням інфекції в крові;
• сильне потовиділення (хворому доводиться міняти по кілька комплектів білизни протягом доби).

Крім основних симптомів сепсису, які вважаються найбільш постійними ознаками захворювання, також можуть мати місце:

• герпетиформні висипання на губах і слизових;
• кровоточивість поверхневих ран;
• порушення дихання;
• падіння артеріального тиску;
• наявність ущільнень або гнійників на шкірі;
• дизурія;
• блідий колір шкірних покривів і слизових оболонок.

Пацієнт відчуває себе втомленим навіть після відпочинку. У його погляді відзначається байдужість, апатичність, байдужість до всього навколишнього. Також можуть мати місце психічні порушення, коли безпричинна ейфорія несподівано змінюється ступором. У пацієнтів з сепсисом часто присутні крововиливи на шкірі кінцівок, що нагадують смужки або плями.

Сепсис у дітей

Найчастіше сепсисом хворіють новонароджені і малюки першого року життя. За неофіційними даними, на кожну тисячу немовлят діагностується від 1 до 8 випадків зараження крові. За останні десятиліття медикам вдалося знизити показники дитячої смертності, але поки вони як і раніше залишаються високими: через сепсис гине 13-40 % немовлят. При найменшій підозрі на це захворювання необхідно терміново провести діагностику і в разі підтвердження починати лікування.

Хірургічний сепсис у дітей першого року життя може розвиватися не тільки як ускладнення оперативного втручання. У групі ризику-малюки з місцевим нагноєнням в області пупка, глибокої флегмоною і абсцесами різної локалізації. Також підвищений ризик виникнення хвороби у недоношених немовлят. Причому у дітей, що народилися раніше покладеного терміну, сепсис розвивається блискавично через абсолютно незрілої імунної системи. Запідозрити зараження крові у дитини можна за такими ознаками:

• блювота і пронос;
• відсутність апетиту;
• втрата ваги;
• зневоднення;
• землистий колір обличчя, сухість шкіри.

Смертність серед дітей першого року життя дійсно висока, але ще вище відсоток дітей, які, одужавши, стикаються з серйозними наслідками сепсису. Деякі з них залишаються інвалідами до кінця днів, інші втрачають опірність до респіраторних захворювань, набувають небезпечні легеневі і серцеві патології, відстають у фізичному і психічному розвитку від однолітків. Якими б ускладненнями не обернувся сепсис, важливо пам`ятати, що без своєчасного лікування антибіотиками та імуномодуляторами дитина не зможе вижити.

Діагностичні заходи

При обстеженні пацієнта з підозрою на хірургічний сепсис в першу чергу враховується клінічна картина і розташування піеміческіх вогнищ. Якщо зовнішні ознаки вказують на зараження крові, проводиться мікробіологічне дослідження з уточненням якісних і кількісних показників. У лабораторії також вивчають склад виділень з ран, свищів, інших біологічних рідин (сечі, мокротиння, спинномозкової речовини, ексудатів плевральної або черевної порожнини).

Діагностика хірургічного сепсису і подальше лікування захворювання повинні проводитися хірургами і реаніматологами в умовах стаціонарного відділення інтенсивної терапії.

Як боротися із захворюванням

Першим етапом є хірургічне лікування сепсису, яке передбачає первинну або вторинну обробку рани, гнійного вогнища, своєчасну ампутацію уражених кінцівок і т. д. Тільки після заходів по знезараженню рани лікар робить вибір антибактеріального препарату. При сепсисі найчастіше лікарі роблять вибір на користь цефалоспоринів III покоління, інгібіторозахищених пеніцилінів і аміноглікозидів II-III поколінь. Як правило, курс антибіотиків при підозрі на зараження крові призначають екстрено, не чекаючи результатів мікробіологічних досліджень. При підборі препарату лікар повинен відштовхуватися від наступних факторів:

• тяжкість стану хворого;
• локалізація інфекційно-запального процесу;
• функціональність імунної системи;
• схильність до алергічних реакцій;
• стан нирок.

Якщо протягом 2-3 діб спостерігається позитивна динаміка, антибактеріальні препарати не змінюють. При відсутності клінічного ефекту протягом цього часу лікар повинен внести корективи в програму лікування, враховуючи результати мікробіологічних аналізів. Якщо немає можливості провести дослідження, то інші препарати призначають виходячи з резистентності потенційних збудників.

При хірургічному сепсисі антибіотики вводять внутрішньовенно в максимальній дозі, що відповідає віку і вазі хворого. Режим дозування залежить від рівня кліренсу креатиніну. Як тільки цей показник досягне нормальне значення, пацієнта переводять на внутрішньом`язовий і пероральний прийом антибіотиків. Протипоказанням до використання препаратів внутрішньо є неможливість повноцінної абсорбції у шлунково-кишковому тракті та порушення циркуляції крові та лімфи у м`язах.

Тривалість антибактеріальної терапії визначає фахівець. Після одужання лікар дасть пацієнтові основні клінічні рекомендації. Хірургічний сепсис-складне і жізнеугрожающее захворювання, при якому важливо досягти впевненого регресу запальних змін і виключити ймовірність повторної бактеріємії, нових інфекційно-гнійних вогнищ, блокувати медіатори запалення.

Навіть якщо пацієнт швидко йде на поправку, курс терапії при зараженні крові не повинен бути менше двох тижнів. Більш тривале антибактеріальне лікування потрібно при стафілококової формі, що супроводжується бактеріємією, при локалізації септичних вогнищ в кісткових тканинах, легенях і ендокарді. Пацієнтам з вродженим або набутим імунодефіцитом антибіотики прописують на більш тривалий період, ніж пацієнтам зі звичайним імунним статусом. Скасувати антибіотики можна через 5-7 днів після стабілізації температурного режиму і ліквідації вогнища гнійної інфекції.

Особливості лікування

У літньому віці сепсис особливо небезпечний. При виборі антибіотиків лікар повинен враховувати ступінь функціональності нирок пацієнта. Препарати цієї групи можуть привести до зниження продуктивності видільної системи, тому дозу ліків скорочують.

При виникненні сепсису у вагітної жінки всі лікувальні заходи повинні бути спрямовані на збереження її життя, тому в даному випадку всі обмеження про застосування протимікробних препаратів знімаються. Пацієнтці призначають лікарські засоби з тих же груп, що і іншим хворим. У вагітних жінок сепсис частіше стає ускладненням інфекції сечовивідних шляхів.

Підбір препаратів для дітей залежить від вікових протипоказань і виду зараження крові. Наприклад, у новонароджених захворювання провокують стрептококи групи В і кишкові палички. Хірургічний сепсис на тлі стафілококової інфекції розвивається при використанні інвазивних пристроїв.

І хоча медикам вдалося зробити прорив у лікуванні такого складного захворювання, проблема високої смертності не втрачає своєї актуальності. Особливу увагу важливо приділити тенденції щодо збільшення чисельності хворих з гнійно-септичної формою у всіх цивілізованих державах. Свою негативну роль в даному питанні грає зростання числа хворих з цукровим діабетом, онкологічними і аутоімунними захворюваннями.